Imunização populacional e os atalhos para o fim de uma epidemia

Desde os bovinos utilizados na confecção dos primeiros modelos de imunização adquirida, a matéria prima e a tecnologia empregada na criação de vacinas mudaram radicalmente. Atualmente, tais atalhos imunológicos, são obtidos de formas cada vez mais isoladas, criando respostas melhor direcionadas e com maior eficácia(1). Tido como um dos principais avanços científicos recentes, a imunização foi responsável pela erradicação de várias doenças que por milênios assolaram a humanidade e que causaram milhões de óbitos(1). Contudo, tal avanço não chegou para todas as doenças infecciosas, e ainda muito trabalho é necessário para a elaboração de novos imunizantes (2).

A maioria das vacinas disponíveis no mercado atualmente, atuam induzindo a imunidade humoral, ou seja, o sistema imunológico do indivíduo gera uma resposta imune duradoura através de imunoglobulinas, os anticorpos, após reconhecerem o produto da vacina. Com isso, caso aquele patógeno contra o qual o sistema desenvolveu as proteínas se apresente para causar uma infecção, essas o neutralizam e o removem antes que possa causar qualquer dano.(7)

Atualmente, várias são as tecnologias utilizadas para a produção das vacinas. De acordo com um documento produzido pela Organização Mundial da Saúde, as mais disseminadas atualmente são (8):

1 - Organismo vivo atenuado: sob condições laboratoriais os microorganismos como vírus e bactérias são atenuados ao passo de não causarem doença, mas ainda induzirem a resposta imune no indivíduo. Esse tipo de vacina produz uma excelente resposta imune, mas são menos seguras quando comparadas as vacinas de organismo inativado, no que diz respeito a serem aplicadas em grupos como imunossuprimidos e grávidas. Vacinas que usam essa tecnologia: Tuberculose (BCG), Poliomielite, Sarampo, Rotavírus, Febre Amarela.

2 - Vacina de organismo inativado: os microorganismos são mortos por processos físicos ou químicos para a produção da vacina. É de fato, mais segura que a tecnologia anterior, mas pode não induzir uma resposta imune muito eficaz, sendo necessária mais de uma dose. Em uso: Coqueluche, Poliomielite e Coronavac (Covid-19).

3 - Vacina de Subunidades dos organismos: faz-se o uso de algum componente da membrana dos microrganismos como base para indução da resposta imune, como por exemplo proteínas, polissacarídeos, e substâncias conjugadas. Em uso: Hepatite B, Coqueluche, Meningoccócica, Influenza, Pneumococcal conjugada.

4 - Vacina de vírus recombinante: se introduz o DNA do microrganismo contra o qual se quer adquirir a imunidade em um vírus geneticamente modificado e incapaz de se reproduzir ou de causar doença, para que este produza determinada proteína do organismo alvo. Atualmente, a vacina Covishield Astrazeneca (Covid-19) faz uso dessa tecnologia.

Ainda sobre as vacinas, criteriosos são os processos para que uma vacina seja aprovada para uso na população. Após os estudos laboratoriais e testes em animais, os ensaios clínicos feitos em seres humanos são os seguintes: 

Fase 1: testa a segurança e imunogenicidade da vacina em candidatos hígidos, normalmente de 10 a 100 adultos.

Fase 2: monitora segurança, eventuais efeitos adversos, analisa a resposta imune provocada e determina a dosagem mais adequada e o intervalo entre doses. Geralmente ocorre com 100 a 1000 indivíduos de uma população

Fase 3: analisa a eficácia daquele imunizante em prevenir a doença e as características de segurança em grupos mais heterogêneos da população em um tempo maior de observação. Costuma envolver entre 1000 e 10000 voluntários. (9)

Adicionalmente à já esperada eficácia dos imunizantes, alguns efeitos populacionais foram observados quando aplicados em grandes grupos, desmistificando que o número de doentes em uma epidemia seguiria uma distribuição normal (3). Outra crença seria a de que a diminuição do número de infectados e de óbitos ocorria devido à perda de infectividade pelo patógeno. Contudo, mostrou-se posteriormente que a infectividade pouco varia durante uma epidemia, sendo responsáveis por esse descenso a imunidade individual, intervenções não-farmacológicas, vacinação e a imunidade de rebanho (3).

Para mais, a imunidade de rebanho ocorre quando uma grande parte de uma comunidade (o rebanho) torna-se imune a uma doença, tornando improvável a propagação da doença de pessoa para pessoa. Como resultado, toda a comunidade fica protegida - não apenas aqueles que estão imunes (4). Tal imunidade pode ser adquirida pelos indivíduos já recuperados ou pelos indivíduos vacinados contra o agente causador. Em princípio, um indivíduo imune não se reinfecta após certo período de tempo, mesmo que novamente exposto ao agente. O número de indivíduos imunes necessários para atingir a imunidade de rebanho segue a definição aritmética de Q (imunidade de rebanho) e varia sob influência de  R₀ ou “número de reprodução”, que representa o número médio de pessoas infectadas por um doente (3). 

Embora os mecanismos envolvidos em uma epidemia sejam conhecidos pela comunidade científica há décadas, alguns desafios impõem dificuldade para se alcançar a imunidade de rebanho da COVID-19.

O primeiro desafio é a hesitação vacinal, sendo que algumas pessoas podem se opor à vacina da COVID-19 por causa de objeções religiosas, temores sobre os possíveis riscos ou ceticismo sobre os benefícios. Se a proporção de pessoas vacinadas em uma comunidade estiver abaixo do limite de imunidade do rebanho, uma doença contagiosa pode continuar a se espalhar(4). O segundo é o fato de não estar claro por quanto tempo as vacinas da COVID-19 protegerão contra a infecção de novas cepas. Mais pesquisas são necessárias para avaliar o quanto as vacinas da COVID-19 reduzem a transmissão do vírus e infecção da população. Além disso, a pesquisa sugere que as vacinas da COVID-19 podem ter eficácia inferior contra algumas das variantes do SARS-CoV-2. O terceiro desafio é o lançamento desigual de vacinas. A distribuição das vacinas da COVID-19 tem variado muito entre os países e dentro deles. Se uma comunidade atinge uma alta taxa de vacinação e as áreas circundantes não, os surtos podem ocorrer caso as populações se misturem (5).

Como definido pela OMS, “As tentativas de alcançar "imunidade coletiva" por meio da exposição de pessoas a um vírus são cientificamente problemáticas e antiéticas. Deixar a COVID-19 se espalhar pelas populações, de qualquer idade ou condição de saúde, levará a infecções, sofrimento e morte desnecessários” (6). Portanto, a busca pela imunidade de rebanho passará pela imunização da população em escala global, embora os desafios de distribuição e das novas variantes sejam fatores cruciais do sucesso nesta pandemia. Ademais, as medidas não-farmacológicas devem ser incentivadas mesmo agora, a fim de evitar o surgimento de novos doentes e novos óbitos precoces à vacinação. 

 Autoria: Comissão Ensino Médicos Caio Delfino Alves e Giovanni Palma

Referências

Jonathan A. McCullers, MD and Jeffrey D. Dunn, PharmD, MBA. Advances in Vaccine Technology And Their Impact on Managed Care. P T. 2008 Jan; 33(1): 35-38, 41.PMCID: PMC2730064 PMID: 19749990 
Jessica O Josefsberg 1, Barry Buckland. Vaccine process technology. Biotechnol Bioeng . 2012 Jun;109(6):1443-60. doi: 10.1002/bit.24493. Epub 2012 Mar 30. 
Caroline Dutra Lacerda,Hernan Chaimovich. O que é imunidade de rebanho e quais as implicações? Jornal da USP. Disponível em: https://jornal.usp.br/artigos/o-que-e-imunidade-de-rebanho-e-quais-as-implicacoes/
Herd immunity and COVID-19 (coronavirus): What you need to know. Mayo Foundation for Medical Education and Research - ART-20486808. Disponível em: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/coronavirus/in-depth/herd-immunity-and-coronavirus/art-20486808#:~:text=Herd%20immunity%20occurs%20when%20a,just%20those%20who%20are%20immune.
Christie Aschwanden. Five reasons why COVID herd immunity is probably impossible. Nature news feature, Mar 2021. Disponível em: https://www.nature.com/articles/d41586-021-00728-2
Coronavirus disease (COVID-19): Herd immunity, lockdowns and COVID-19. Updated 31 December 2020. WHO Newsroom/Q&A Detail. Disponível em: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/herd-immunity-lockdowns-and-covid-19
ABBAS, Abul K.; LICHTMAN, Andrew H.; PILLAI, Shiv. Imunologia celular e molecular. Elsevier Brasil, 2008.
WORLD HEALTH ORGANIZATION et al. Module 2: Types of vaccine and adverse reactions. 2020.
JODAR, L. et al. Ensuring vaccine safety in immunization programmes—a WHO perspective. Vaccine, v. 19, n. 13-14, p. 1594-1605, 2001.