INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA: O QUE TODO ESTUDANTE DE MEDICINA DEVE SABER

A História da Medicina e os relatos de cirurgias possuem descrições anteriores à civilização egípcia, chinesa, grega, romana e arábica, ou seja, desde os primórdios já eram realizadas de forma bem sucedida pequenas manobras manuais e instrumentais, como as cauterizações, as punções e as incisões (1). Após a segunda metade do século passado, a cirurgia sofreu transformações e passou a ser uma ciência com metodologias e objetivos próprios. Isso só foi possível através dos avanços que a Medicina obteve, por exemplo, progressões na área de assepsia e antissepsia, aprimoramento da anestesia e melhor entendimento sobre os agentes causadores de infecções. Nesse contexto, a Medicina, mais precisamente o campo da cirurgia, apresentou elevada ascensão no desenvolvimento, e isso se deve principalmente aos avanços tecnológicos. No entanto, por mais sofisticada que seja a tecnologia envolvida, as três manobras fundamentais em intervenções cirúrgicas são: a diérese, a hemostasia e a síntese (1).

Com isso, a intervenção cirúrgica é um dos pontos fundamentais da medicina curativa, em que o cirurgião realiza com objetivos propedêuticos clínicos e laboratoriais de diagnóstico e orientações terapêuticas e estéticas. Nesse sentido, as intervenções cirúrgicas fundamentais englobam atos cirúrgicos simples (diérese, hemostasia e síntese), que em conjunto realizam operações complexas (1).  A operação é um trabalho ordenado e em grupo, em que cada um apresenta determinada função. Além disso, o ato cirúrgico depende de instrumentos específicos para determinada atividade, e estes serão abordados adiante.

Sendo assim, a diérese é um dos tempos cirúrgicos responsáveis pela divisão, corte ou separação dos planos anatômicos ou dos tecidos, ou seja, pela divulsão dos tecidos. A partir dessas ações torna-se possível a abordagem e a exposição de um órgão ou região seja de uma cavidade ou superfície. Assim, diz-se que a diérese é o rompimento da continuidade dos tecidos, feito por bisturis, tesouras e ruginas.

Existem duas classificações para esse tempo cirúrgico, a primeira é a incruenta que pode ser realizada com laser, criobisturi ou bisturi eletro-cirúrgico. Além dessa, há a cruenta que pode ser realizada com arranamento, curetagem, debridamento, divulsão ou deslocamento.

-Bisturi: é dividido em cabo e lâmina. Os cabos possuem uma ponta com encaixe para a lâmina. Podem ser de número 3 ou de número 4. 

As lâminas podem ser de diversos tipos e são denominadas por números dependendo da função que vão exercer.

-Tesouras: são usadas para fazer corte e dissecção, podem ser retas, curvas e anguladas. Além disso são de tamanhos variáveis.

-Tesoura de Mayo Curva: utilizada para desbridar e cortar tecidos densos, mais indicada para cortes profundos.

-Tesoura de Mayo Reta: utilizada para desbridar e cortar tecidos densos, mais indicada para tecidos próximos de feridas.

-Tesoura para fios: retas com ponta reta e romba.

-Tesoura de Metzenbaum: mais delicada e mais utilizada, tem a função de separar os tecidos da pele sem seccionar.

-Tesoura de Potts: cortar tecidos do paciente, materiais e fios de sutura.

Além disso, a preensão é um dos tempos cirúrgicos destinados a segurar e suspender as vísceras, os órgãos e também a manipular os tecidos. Os instrumentos utilizados são destinados a agarrar esses tecidos e são bastante semelhantes aos de homeostasia.

Pinças de dissecção: são utilizadas para prender vísceras e para a manipulação de tecidos. São de diversos tipos como as pinças elásticas que são de variados tamanhos, desde de grosseiras a delicadas, podem ser com ou sem dentes nas pontas, sendo retas, curvas, em baioneta e anguladas. Para mais, há as pinças com anéis e cremalheiras que são exemplificadas por:

-Babcock: com função de menor lesão tissular

-Foerster e Cheron: possui função de  anti-sepsia

-Allis: possui função de manipular vísceras e aponeurose

-Collin: pinça menos utilizada

-Duval: possui função de manipular a vesícula biliar

Ademais, a hemostasia é a parada ou cessação do sangramento e pode ser feita naturalmente – hemostasia espontânea – ou artificialmente (ex.: ligadura ou cauterização de vasos lesados). A hemostasia pode ser temporária ou definitiva. Pode ser feita por compressão, fases, pinçamento, eletrocauterização, clipes, fios cirúrgicos, embolização (cateter entra no vaso e faz a coagulação para estancar o sangramento). (1)

-Pinça Hemostática Atraumática (Bulldog, Potts e Satinsky);

-Pinça de Bakey de aneurisma de aorta;

-Pinça Cooley em colher;

-Rochester;

-Kelly;

-Crile;

-Pinça Hemostática Longa Traumática (Mixter);

-Grampos e grampeadores.

Ainda mais, as compressas cirúrgicas são utilizadas para a preparação e para a preservação do campo operatório. As compressas não-cirúrgicas podem ser utilizadas na preparação da equipe/ instrumentos, como é o caso daquelas utilizadas no momento em que os profissionais vão secar as mãos após a escovação. Já as cirúrgicas vão poder ser utilizadas de diferentes formas a depender da necessidade de cada cirurgia. O procedimento de contagem das compressas utilizadas pode variar de hospital para hospital. O que se vê normalmente na prática é a atribuição desta função ao instrumentador da cirurgia. A gaze vai ser constituída por um tecido estéril e vai ser manuseada conforme o uso a que se destina em determinada cirurgia. Uma de suas utilizações mais comuns em intervenções cirúrgicas é a gaze embebida de alguma substância antisséptica. Já a síntese é a aproximação cirúrgica dos tecidos com o objetivo de cicatrizar e diminuir infecções. Para a realização desse procedimento pode ser utilizado suturas, grampeadores, colas biológicas, ataduras, fitas adesivas, hastes, placas, parafusos e aparelhos gessados.

Além disso, pode ser classificada em: Cruenta (coaptação, aproximação, união dos tecidos realizada por meio de sutura permanente ou removível, utiliza-se agulhas de sutura e fios cirúrgicos). Incruenta (aproximação dos tecidos e união das bordas é feita por meio de gesso, adesivo ou atadura). Imediata (coaptação ou união das bordas da incisão é feita imediatamente após o término da cirurgia). Mediata (aproximação dos tecidos e das bordas é feita após algum tempo da lesão). Completa (coaptação, aproximação e união dos tecidos é feita em toda a dimensão/extensão da incisão cirúrgica). Incompleta (aproximação dos tecidos não ocorre em toda a extensão da lesão e mantém-se uma pequena abertura para a colocação de um dreno).

Porta Agulhas: Instrumento cirúrgico usado para segurar uma agulha enquanto é feita a sutura de tecidos em cirurgias. Exemplos: Hegar, Mathieu, Castroviejo;

Agulhas: são utilizadas como um guia para os fios de sutura, com objetivo de reconstruir e transfixar as partes. Além disso, podem ser classificadas como:

-Curvas: possuem um ângulo de 180º em seu corpo.
-Retas: não possuem ângulo e são usadas sem o auxílio de um porta-agulhas.
-Cortantes: convencional ou invertida. Ambas são classificadas como agulhas traumáticas.
-Cilíndricas: usadas em tecidos resistentes à penetração e são classificadas como agulhas atraumáticas. 
-Traumáticas: o fio é montado em seu fundo, deixando-o mais volumoso, dessa forma causa lesão tecidual. 
-Atraumáticas: o fio é acoplado em seu corpo (corpo-único), assim, causa menos lesão tecidual. 

Fios: 

-Absorvíveis: são absorvidos após um período de implantação através da ação mecânica, assim, não precisam ser retirados. Origem animal ou sintética. 
-Não Absorvíveis: apesar da ação dos elementos de defesa do organismo não se desfazem e necessitam de ser retirados. Origem animal, vegetal, metálica ou sintética. 
-Orgânicos: fio orgânico com origem natural ou animal, como algodão, seda, linho, proveniente de intestinos de ovelhas e bovinos, entre outros. 
-Sintéticos: fio sintético com origem de derivados do petróleo ou de aço inoxidável. 
-Grampos: são utilizados para conter o fluxo sanguíneo de vasos e também para alinhar a área de incisão cirúrgica. 

-Grampeadores: instrumentos utilizados para sutura e/ou corte. 

-Colas Biológicas: material utilizado em substituição aos fios cirúrgicos e tem como finalidade o ligamento dos tecidos. 

-Fitas adesivas de pele: o objetivo dessas fitas é reduzir a formação de fibrose, deiscências, edemas e equimoses. 

-Ataduras: fixa os curativos e evita a ação de fatores externos danosos. 

-Hastes: utilizadas para  promover estabilização dos ossos.  

-Placas: utilizadas com o  objetivo de gerar compressão e/ou fixação cirúrgica. 

-Parafusos: permite o alinhamento ósseo e a mobilidade articular. 

-Aparelhos gessados: têm como objetivo imobilizar membros, fraturas, articulações, deformidades e/ou região operada. 

Por fim, os instrumentais especiais são aqueles que referentes a cada especialidade médica e pode se enquadrar em qualquer tempo cirúrgico, apesar de ser o mais utilizado no momento de execução principal da operação (3). Quanto à sua disposição na mesa, esses materiais geralmente são postos separadamente dos demais, de modo a haver um espaço somente para eles, por vezes ocupam uma segunda mesa devido sua grande quantidade. Ademais, pode-se utilizar posteriormente o espaço antes ocupado pelo material de antissepsia e pinças de fixação do campo (Backaus) para a alocação dos instrumentos especiais (3). 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1- Goffi, FS. Técnica Cirúrgica: Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnica da Cirurgia. 4 ed. São Paulo. Atheneu, 2007.

2- Monteiro, ELC; Santana, EM. Técnica Cirúrgica. 1 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2006.

3- Souza, EB; Coutinho, VIHILS. Manual básico de metodização cirúrgica. Palmas-TO, 2014 

4- Cirino, LMI. Instrumental cirúrgico e operações fundamentais/ Manual de técnica cirúrgica para a graduação. p.13. São Paulo: Sarvier, 2006. 

5- Goffi FS, Tolosa EMC. Operações fundamentais. Técnica cirúrgica: bases anatômicas e fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. p.52-3. 4ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001. 

6- Magalhães HP. Técnica cirúrgica e cirurgia experimental. São Paulo: Sarvier, 1993.

7- Tolosa EMC, Pereira PRB. Diérese. In: Goffi FS. Técnica cirúrgica: bases anatômicas e fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. p. 54-61. 4ª ed. Rio de janeiro: Atheneu, 2001.